Wann hat die Krankenkasse die Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung zu übernehmen?

Immer wieder gibt es Streit darüber, ob die gesetzliche Krankenkassen verpflichtet ist, die Kosten für einen Krankentransport zu ambulanten Behandlungen zu übernehmen.

Die behandelnden Ärzte sind in vielen Fällen großzügig – zugunsten ihrer Patienten werden ärztliche Verordnungen einer Krankenbeförderung für Fahrten zu ambulanten Behandlungen ausgestellt. Doch nicht selten lehnt die Krankenkasse die Kostenübernahme ab. Häufig werden nach einer Operation oder einem längeren Krankenhausaufenthalt zunächst die Fahrtkosten erstattet, später jedoch schauen die Krankenkassen genauer hin und stellen die Zahlungen ein.

Grundsätzlich gilt, dass nur in besonderen Ausnahmefällen und bei zwingender medizinischer Notwendigkeit Fahrten zu ambulanten Behandlungen ärztlich verordnet und von der Krankenkasse die Kosten übernommen werden können. In jedem Fall bedarf es einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. Die zwingende medizinische Notwendigkeit wird mit der ärztlichen Verordnung bescheinigt, sie ist zu begründen.

Voraussetzung für eine Verordnung und Genehmigung ist, dass der Patient nach einem vorgegebenen Therapieplan behandelt wird und eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum vorliegt. Das LSG Sachsen-Anhalt hat entschieden, dass eine hohe Behandlungsfrequenz nicht vorliegt, wenn weniger als 18 mal pro Jahr Arztkontakte anfallen (16.04.2015, L 6 KR 49714).

Zudem muss die Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich sein. Diese Kriterien sind bsp.weise bei Dialysepatienten oder bei einer onkologischen Strahlen- oder Chemotherapiebehandlung erfüllt.

Außerdem können Fahrten zur ambulanten Behandlung auch verordnet und genehmigt werden, wenn der Patient einen Schwerbehindertenausweis mit den Merkzeichen aG (außergewöhnliche Gehbehinderung, Bl (blind) oder H (hilflos) besitzt oder ihm die Pflegestufe 2 oder 3 zuerkannt wurde. Liegen diese Voraussetzungen nicht vor, genehmigt die Krankenkasse die Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen, wenn eine vergleichbare Beeinträchtigung der Mobilität vorliegt und die Behandlungen über einen längeren Zeitraum erforderlich sind. Die vergleichbare Beeinträchtigung der Mobilität muss ärztlicherseits belegt sein.

Daher empfiehlt sich in jedem Fall für einen betroffenen Patienten, einen Antrag auf Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft (einschließlich der Merkzeichen) zu stellen oder auch – selbst wenn keine Pflegeleistungen in Anspruch genommen werden - die Pflegebedürftigkeit von der Pflegekasse feststellen zu lassen.

Lehnt die Krankenkasse trotz Vorliegens einer ärztlichen Verordnung und obwohl die Voraussetzungen nach der Krankentransportrichtlinie erfüllt sind, die Fahrtkostenübernahme ab, bleibt nur, unter Inanspruchnahme eines anwaltlichen Beistandes möglichst bereits im Widerspruchsverfahren zu versuchen, sein Recht als Versicherter durchzusetzen.

Constanze Würfel Rechtsanwältin und Fachanwältin für Sozialrecht